Revista Peruana de Investigación en Salud, ISSN: 2616 - 6097 https://doi.org/10.35839/repis.5.3.982
Factores asociados a la mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19: un estudio de cohorte
Factors associated with mortality in patients hospitalized by COVID-19: a cohort study
Santiago Sánchez-Pardo1,,#,a, Rafael M. Matallana1,$,b, Lina Ramírez-López1,$,c, Diana C. Gómez-Pinilla1,%,d, Sandra Milena-Feria1,%,e, Yeison Santamaría2,&,f
1Clínica Nueva Bogotá, Colombia
2Universidad de Antioquia, Colombia
#Especialista en Medicina Interna
$Grupo Soporte Nutricional
%Médico Urgencias, Grupo Soporte nutricional
&Especialista en medicina Interna, Fellow Reumatología
Correspondencia: E-mail:sasanchez21@hotmail.com
Orcid ID: ahttps://orcid.org/0000-0003-3869-6907 , bhttps://orcid.org/0000-0003-1764-2547 , chttps://orcid.org/0000-0002-5900-6402 , dhttps://orcid.org/0000-0002-5367-0142 , ehttps://orcid.org/0000-0002-5488-6826 , fhttps://orcid.org/0000-0001-5607-3303
Recibido el 11 de marzo de 2021
Aceptado para publicación: 26 de mayo de 2021
Resumen
Introducción: El área de la presente investigación comprende la infección pandémica denominada COVID 19, según estudios de varios países los factores asociados a presentación grave incluyen: edad superior a 65 años y comorbilidades como cáncer, asma, hipertensión y enfermedades cardíacas. Objetivo: Describir los factores de riesgo asociados a mortalidad en una cohorte de pacientes colombianos hospitalizados por COVID 19. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, observacional, analítico de pacientes hospitalizados por COVID 19 que necesitaron uso de oxígeno suplementario y que presentaron marcadores inflamatorios elevados o de mal pronóstico, en los servicio de hospitalización y unidad de cuidado intensivo en un centro de tercer nivel en Bogotá (Colombia) durante el periodo de marzo a agosto de 2020. Se realizó análisis descriptivo y bivariado. Resultados: Se incluyeron 214 pacientes. La edad presentó una media de 58.2 años con una desviación estándar 15.29. El 60.2% fueron hombres y 39.7% mujeres. El 53.2% presentaban antecedentes personales como: Hipertensión arterial 37.8%, diabetes mellitus 21%, enfermedad pulmonar obstructiva Crónica 11.6%, infección por VIH 6%. Los factores de riesgo que se encontraron relacionados con mortalidad fueron: enfermedad renal crónica (OR 6.68 p=0.002 IC 2.0-22.2), diabetes mellitus (OR 4.6 p=0.000 IC 2.2 – 9.6), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR 4.0 p=0.002 IC 1.6-9.6) y el género masculino (OR 2.9 p=0.008 IC 1.2 - 6.4). Conclusiones: En Colombia de acuerdo el presente estudio se confirma al igual que en otros países la infección por COVID 19 tiene una elevada mortalidad a mayor edad y en pacientes con comorbilidades cardiovasculares (enfermedad renal crónica y diabetes).
Palabras clave: infecciones por coronavirus; virus del SARS; mortalidad; Enfermedades cardiovasculares (Fuente: DECS BIREME).
Abstract
Introduction: The area of this research includes the pandemic infection called COVID 19, according to studies from several countries the factors associated with severe presentation include age over 65 years and comorbidities such as cancer, asthma, hypertension and heart disease. Objective: to describe risk factors associated with mortality in a cohort of Colombian patients hospitalized for COVID 19. Materials and Methods: Retrospective, observational, analytical study of patients hospitalized for COVID 19 who required the use of supplemental oxygen and who presented high inflammatory markers or poor prognosis, in the Hospitalization and Intensive Care Unit services in a third level center in Bogotá (Colombia) during the period from March to August 2020. Results: 214 patients were included. The age presented a mean of 58.2 years standard deviation 15.29. 60.2% were men and 39.7% women. 53.2% had personal antecedents such as: Hypertension 37.8%, Diabetes mellitus 21%, Chronic obstructive pulmonary disease 11.6%, HIV infection 6%. The risk factors found to be related to mortality were: chronic kidney disease (OR 6.68 p = 0.002 CI 2.0-22.2), Diabetes Mellitus (OR 4.6 p = 0.000 CI 2.2 - 9.6), Chronic obstructive pulmonary disease (OR 4.0 p = 0.002 CI 1.6-9.6) and male gender (OR 2.9 p = 0.008 CI 1.2 - 6.4). Conclusions: In Colombia, according to the present study, as in other countries, infection by COVID 19 has a high mortality rate at an older age and in patients with cardiovascular comorbidities (chronic kidney disease and diabetes).
Keyword: coronavirus infections, SARS virus, mortality, cardiovascular diseases. (database: DECS BIREME).
Introducción
El área problema de la presente investigación comprende las enfermedades infecciosas, especialmente la infección pandémica denominada COVID 19, (Coronavirus Disease 2019, COVID 19) producida por el nuevo coronavirus SARS COV2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-2) (1-6). La enfermedad fue detectada a finales de 2019, en pacientes que habían estado expuestos posiblemente a transmisión alimentaria desde animales salvajes en un mercado de la ciudad Wuhan, provincia de Hubei, China, siendo reconocida semanas después, en enero del 2020 (7-8).
La enfermedad es causada por un virus (SARSCoV-2), que hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae, en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Deltacoronavirus y Gammacoronavirus (7-10). El género Betacoronavirus, incluye al SARS-CoV-2, y a otros dos Betacoronavirus, el SARS-CoV, causante de epidemias en 2002-2003 en China y otros países dentro y fuera de Asia (del subgénero Sarbecovirus) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (Middle East Respiratory Syndrome, MERS-CoV) (del subgénero Merbecovirus) (10).
Los factores de riesgo asociados a un mal pronóstico o desenlace clínico desfavorable en adultos mayores en Madrid (España) según estudio de Mostaza et al. (11) incluyeron mayor edad, menor duración de los síntomas antes de la hospitalización, frecuencia cardíaca más rápida y niveles más altos de proteína C reactiva. Los factores asociados a la supervivencia fueron el sexo femenino, tratamiento previo con inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS), mayor saturación de oxígeno en urgencias y mayor recuento de plaquetas (12-14). En Wuhan la ciudad China en donde inicialmente se describió la enfermedad se han descrito factores de riesgo similares a otras latitudes que incluyen edad avanzada, la hipertensión, los niveles altos de citocinas (IL-2R, IL-6, IL-10 y TNF-a) y los niveles altos de lactato deshidrogenasa (LDH) con cuadros graves de pacientes hospitalizados (15, 16). Para Sur América existen algunas descripciones como en Brasil donde se han relacionado factores como la edad avanzada [OR] = 3,95, P <0,001) y la dificultad para respirar (OR = 3,55, P <0,001) se asociaron con un aumento de las probabilidades de muerte por COVID 19 en pacientes hospitalizados y la edad avanzada, el sexo masculino, asiático, indígena o de raza desconocida, las comorbilidades como (tabaquismo, enfermedad renal, obesidad, enfermedad pulmonar, diabetes y enfermedad cardiovascular), así como la fiebre y la dificultad para respirar aumentaron el riesgo de hospitalización (17), un estudio en México encontró como único comorbilidad que confirió un mayor riesgo de letalidad exclusivamente para COVID 19 en comparación con no COVID 19 fue la obesidad (HR 1,261, IC 95% 1,109-1,433) (18, 19).
Se han descrito factores relacionados con mortalidad en las poblaciones asiáticas y europeas en donde se presentó primero la epidemia, sin embargo hasta el momento no se ha realizado una descripción de las variables que condicionan mortalidad en nuestro país (Colombia) en la literatura médica consultada; Por lo anterior el objetivo del presente estudio fue describir los factores de riesgo asociados a mortalidad en una cohorte de pacientes colombianos hospitalizados por COVID 19.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, observacional, analítico, de tipo cohorte con revisión de 495 historias clínicas de pacientes hospitalizados por COVID 19. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de COVID 19 confirmado por prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o de antígeno. Además, se consideraron a los pacientes que necesitaron el uso de oxígeno suplementario y que presentaron marcadores inflamatorios elevados o de mal pronóstico, atendidos en los servicios de hospitalización y unidad de cuidado intensivo de un centro de atención de tercer nivel en Bogotá (Colombia) durante el periodo de marzo a agosto de 2020.
No se consideraron las historias clínicas de mujeres embarazadas y menores de 18 años y además de aquellos pacientes que requirieron manejo ambulatorio. Se analizaron los factores de riesgo considerados en la muestra como las comorbilidades cardiovasculares o las variables de laboratorio que se han descrito como parámetros inflamatorios, mediante un muestreo no probabilístico.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de la institución donde se realizó con el número de acta 0010-2020.
Análisis Estadístico El análisis estadístico se realizó mediante un análisis descriptivo de cada una de las variables a estudio. Para las variables continuas se estimaron medidas de tendencia central y dispersión según la distribución de cada variable, para las variables categóricas se estimaron proporciones. Se realizó análisis de las variables determinantes de la variable dependiente principal mortalidad, usando test de Fisher o Chi cuadrado para las variables cualitativas y test de Wilcoxon o t de Student para las variables cuantitativas.
Se realizó análisis de asociación entre la variable dependiente principal (mortalidad) y las variables independientes usando una regresión logística. Se utilizó el paquete estadístico STATA 13.0.
Resultados
Se revisaron un total de 495 historias clínicas con 214 pacientes incluidos finalmente para el análisis. La edad presentó una media de 58.2 años desviación estándar (DE) 15.29. El 60.2% fueron hombres y 39.7% mujeres. El 53.2% presentaban antecedentes personales distribuidos así: Hipertensión arterial 37.8%, diabetes mellitus 21%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 11.6%, infección por VIH 6%. El 95.7% de los pacientes recibieron antibióticos para el manejo de neumonía. Se usaron esteroides (dexametasona a las dosis aprobadas por el estudio RECOVERY, 6 mg día) en el 40.6%, se utilizó hidroxicloroquina en el 2.8%, colchicina en el 2.8%, lopinavir/ritonavir en el 3.27%. El 33.6% requirió estancia en unidad de cuidado intensivo (UCI) y 28.5% requirieron ventilación mecánica invasiva con una mortalidad general del 19.6%. Con una mortalidad mayor en hombres con 78,5% y en mujeres 21.4% con diferencias estadísticamente significativas (p=0.008) (Tabla 1).
Las variables clínicas y de laboratorio se muestran en la Tabla 1 dentro de las cuales algunas de ellas se presentaron en Medias y RIQ y otras en porcentajes. Estas se recolectaron durante el transcurso de la hospitalización.
Tabla 1. Variables clínicas y de laboratorio en la población general
PCR=Proteína C reactiva; FEU=Unidades equivalentes de fibrina; UCI=Unidad de cuidado intensivo; RIQ=rango intercuartílico; LDH=Deshidrogenasa láctica; VR= valor de referencia.
En la tabla 2 se presentan los factores de riesgo relacionados con el desenlace mortalidad se encontraron la enfermedad renal crónica (OR 6.68 p=0.002 IC 2.0-22.2), diabetes Mellitus (OR 4.6 p=0.000 IC 2.2 – 9.6), EPOC (OR 4.0 p=0.002 IC 1.6-9.6) y el género masculino (OR 2.9 p=0.008 IC 1.2 - 6.4).
Tabla 2. Variables que presentaron una relación estadísticamente significativa con el desenlace de Mortalidad
ERC= Enfermedad Renal Crónica; EPOC= Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica; LDH=Deshidrogenasa láctica.
Los pacientes que fallecieron predominantemente se presentaron en UCI, para los pacientes que sobrevivieron se determinó su condición hasta el alta hospitalaria, el grupo de investigación desconoce si presentaron algún desenlace fatal debido a otras causas o complicaciones secundarias a la infección por COVID 19 en el domicilio.
Discusión
Se reconocen las debilidades del estudio por ser un estudio de carácter retrospectivo, la modalidad de la recolección de los datos y los posibles sesgos de selección e información que se pudieron presentar durante el análisis de los datos por ser un estudio que toma información de historias clínicas. Sin embargo, es una aproximación a la realidad de la enfermedad en Colombia lo cual no se ha realizado hasta el momento dentro de la literatura consultada. Meta análisis recientes (20) han encontrado a la diabetes y la hipertensión arterial como factores relacionados con mortalidad por COVID 19. Sin embargo, en nuestro estudio estas dos comorbilidades ocuparon el 2 y 4 lugar. Estos resultados se asemejan a lo reportado en poblaciones asiáticas y europeas según se ha descrito en la literatura, siendo la única diferencia la edad evaluada en dichos estudios en donde la población era mucho mayor (13, 15,19).
Dentro de las poblaciones latinoamericanas, Bello-Chavolla et al (18) han descrito a la diabetes y la obesidad como dos grandes factores relacionados con la mortalidad por COVID 19. Resultados similares al presente estudio comparativamente con la diabetes, pero desafortunadamente los parámetros de IMC y perímetro abdominal no se tuvieron en cuenta en este estudio por lo cual no se pudo determinar si la obesidad juega un rol fundamental para la mortalidad por esta enfermedad. Se considera que esta variable se debe incluir en futuros estudios de carácter prospectivo teniendo en cuenta el estado pro inflamatorio que produce la obesidad y su posible relación con cuadro severos de enfermedades respiratorias de etiología viral (21-25).
De forma importante en el estudio de Hashim et al. (12) en donde se estimó la mortalidad por COVID 19 en 93 países y sus factores relacionados, se encontró la enfermedad de Alzheimer con una relación incluso mayor que las enfermedades cardiovasculares sin embargo estas poblaciones nuevamente fueron mucho mayores comparativamente con la nuestra en donde el promedio de edad fue de 58 años y estas condiciones son menos prevalentes.
En general se han descrito los factores de riesgo asociados a las comorbilidades, la edad y el género lo cual también se ha descrito en otras latitudes por ejemplo en Israel (26) en donde la tasa de recuperación en días comparado por género fue mucho mayor en hombres que en mujeres y en donde la infección también presentó mayor severidad en hombres sobre todo en mayores de 30 años. Estos resultados permiten concluir que los individuos más jóvenes, además de tener menos probabilidades de presentar síntomas graves de COVID-19 tienen menor requerimiento de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos e incluso recuperación más rápido de la infección por SARS-CoV-2 sobre todo el género femenino.
Un estudio realizado en Brasil (17) muestra que los pacientes de edad avanzada son generalmente más propensos a ser hospitalizados y tener un desenlace fatal. El riesgo de hospitalización aumentó 3.40 veces en pacientes de 60 años o más. El riesgo de muerte fue casi cuatro veces mayor en pacientes mayores hospitalizados.
Al igual que en los estudios previamente citados la mayoría de las comorbilidades comunes de los pacientes con COVID 19 son enfermedades cardiovasculares y diabetes, también hay que tener en cuenta las limitaciones en los recursos de salud para el acceso y control de estas patologías de base, estadísticas que podrían tener resultados similares a nuestra población en países con similar poder adquisitivo.
En España Mostaza et al. (11), encontraron una mortalidad elevada en una población mayor de 75 años, lo cual difiere de nuestro estudio en donde la edad fue un poco menor, sin embargo con una mortalidad importante. En este estudio (11) se encontró una proporción mucho mayor de parámetros inflamatorios como niveles de PCR y trombocitopenia, sin embargo en dicho estudio se propuso que la mortalidad por COVID 19 estaba relacionada con la mayor edad y no con las comorbilidades por algunos sesgos de los demás estudios y no ajustar en sus análisis por variables como la edad, sin embargo nuestros resultados confirman lo que se ha encontrado en China en donde inicialmente se realizó la descripción de la enfermedad (3, 13, 14) y en donde también las comorbilidades cardiovasculares y la edad fueron determinantes para el incremento de la mortalidad por COVID 19.
Este estudio, aunque con un número limitado de pacientes y de carácter retrospectivo, confirma que la infección por COVID 19 continúa teniendo una elevada mortalidad en pacientes con comorbilidades. Es decir, se confirma que a pacientes de mayor edad y varones presentan mas probabilidad de muerte al igual que se ha descrito en otros países. Algunas diferencias y similitudes en cuanto a qué factor o que comorbilidad da más peso a la hora del análisis estadístico por lo cual se deberán realizar esfuerzos en caracterizar de mejor forma nuestra población y así determinar qué posibles intervenciones realizar de forma temprana una vez se conozca el diagnóstico o que poblaciones deberán tener mayor cuidado a la hora de enfrentar la enfermedad.
Para limitar el impacto devastador que estas pandemias pueden tener en la salud humana y los sistemas de salud, nuestras únicas opciones son estar mejor preparados para tales eventos. Un componente esencial de esta preparación es haber establecido políticas para futuras pandemias. La identificación temprana, las pruebas, el rastreo de contactos y el aislamiento son principios fundamentales de salud pública que deben implementarse, continuar en el control de las enfermedades crónicas no transmisibles es algo que debe seguir como política fundamental y así evitar la mortalidad asociada a esta enfermedad y a otras infecciones respiratorias.
Una de las principales fortalezas del estudio es que aporta datos locales sobre el comportamiento clínico de los pacientes hospitalizados por COVID 19. Además identifica las variables asociadas con mortalidad, que si bien habían sido descritas en otras poblaciones, era necesario establecer este hallazgo en nuestra población.
A pesar de las ventajas mencionadas, el estudio presenta algunas debilidades. Al tener una naturaleza retrospectiva puede haber sesgo de información, el cual se intentó minimizar con el entrenamiento adecuado de los recolectores de datos. Así mismo, el tamaño muestral pudo no haber sido suficiente para encontrar diferencias que realmente existieran. Se deberán replicar estudios con enfoques metodológicos diferentes que permitan validar estos resultados y obtener nuevos hallazgos.
Conclusión
Este es el primer estudio en nuestro medio (Colombia) en caracterizar una población de pacientes hospitalizados por COVID 19, en donde se confirma al igual que en otros países que la enfermedad tiene una elevada mortalidad en aquellos pacientes con comorbilidades especialmente las enfermedades cardiovasculares crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Se necesitan estudios de carácter prospectivo que permitan determinar cual es el factor de riesgo mas importante para la mortalidad asociada a la COVID 19.
Fuente de financiamiento
Los autores declaran no tener fuentes de financiación para la realización del presente manuscrito.
Contribución de los autores
Los tres autores contribuyeron en partes iguales a la autoría del artículo.
Conflicto de Interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés para la realización del presente manuscrito.
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