Revista Peruana de Investigación en Salud, ISSN: 2616 - 6097
https://doi.org/10.35839/repis.3.3.336

Estratificación del riesgo para la toma de decisiones en revascularización miocárdica

Risk stratification for decision-making in myocardial revascularization

 

Piero Custodio-Sánchez1,a,*

1Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Essalud. Chiclayo, Perú.

aMédico Cardiológo Intervencionista

Correspondencia: E-mail: custodiomed@hotmail.com

Orcid ID: *https://orcid.org/0000-0003-4215-7682


Recibido el 07 de abril de 2019

Aceptado para publicación: 27 de junio de 2019


Abstract

Chronic coronary artery disease is a leading cause of mortality worldwide. Myocardial revascularization, through percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting, is a mainstay in the treatment, and the decision between their must be made by a multidisciplinary team that considers the risks and benefits inherent to each one. Several prognostic scores, with advantages and limitations, are used in clinical practice. The purpose of this review is to provide information that may help to stratify risk and make individualized decisions.

Keywords: Decision Making, Myocardial Revascularization, Risk Assessment, Cardiology.

Resumen

La enfermedad arterial coronaria crónica es una de las causas principales de muerte a nivel mundial. La revascularización miocárdica, a través de la intervención coronaria percutánea o la cirugía de bypass aortocoronario, es un pilar fundamental del tratamiento, y la decisión de su elección debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, que considere los riesgos y beneficios inherentes a cada estrategia. Múltiples escalas de riesgo pronóstico, con ventajas y limitaciones, son usadas en la práctica clínica. El propósito de la presente revisión es proveer información que pueda ayudar a la estratificación del riesgo y la toma de decisiones individualizadas.

Palabras Clave: Toma de Decisiones, Revascularización Miocárdica, Evaluación de Riesgo, Cardiología.


Introducción

En el contexto de pacientes con enfermedad coronaria crónica estable y tras el conocimiento de la anatomía coronaria por angiografía, muchas veces nos enfrentamos ante situaciones clínicas difíciles como enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad multivaso, edad avanzada, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, fracción de eyección baja y múltiples comorbilidades, ¿cómo guiar la mejor estrategia de revascularización para cada paciente?, ¿debemos utilizar solo la escala Syntax I score? o ¿qué parámetros adicionales debemos tener en cuenta?. Todo esto requiere un amplio conocimiento por parte del equipo a cargo, y una amplia discusión con el paciente y su familia con el objetivo de alcanzar la mejor decisión individual.

Indicaciones de revascularización miocárdica
La terapia médica y la revascularización usando intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de bypass (CABG) son las principales estrategias alrededor del espectro de la enfermedad arterial coronaria estable. La revacularización miocárdica es la estrategia apropiada cuando los beneficios esperados en supervivencia o resultados clínicos son superiores a los riesgos, siendo su principal objetivo mejorar los síntomas y el pronóstico del paciente1,2 (Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones de revascularización para pacientes con angina estable o isquemia silente de acuerdo a la extensión de la enfermedad arterial coronaria

ESC= Sociedad Europea de Cardiología. EACTS= Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica. ACC= Colegio Americano De Cardiología. AHA= Asociación Americana Del Corazón. DA: Arteria descendente anterior.
* Definido en las guías de la ESC como una estenosis coronaria > 50% con isquemia documentada en imágenes o FFR <= 0.80 (o IFR <= 0.89) o una estenosis > 90% en un vaso coronario importante; y en las guías americanas como una estenosis >= 50% del tronco coronario izquierdo, o >= 70% de una arteria epicárdica, o entre 40 -70% con un FFR <= O.80.
** Esta indicación es clase I en el contexto de enfermedad multivaso, y clase II en enfermedad de un solo vaso.
*** Fracción de Eyección Ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% para guías europeas. Esta indicación es ACC/AHA clase IIa en pacientes con disfunción VI leve a moderada (FEVI 35 – 50%) y clase IIb en pacientes con disfunción VI severa (FEVI < 35%) sin enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo.
**** Definido como > 10% de miocardio VI isquémico (Guias europeas), o > 20% de defecto de perfusión miocárdica en estrés, criterios de alto riesgo en test de estrés o evaluación hemodinámica intracoronaria anormal (Guias americanas).

Equipo médico - quirúrgico (“heart team”) en la toma de decisiones La factibilidad de una técnica no es necesariamente la mejor indicación de su ejecución. La elección de la mejor estrategia de revascularización posible y equilibrada, teniendo en cuenta el contexto individual, social y cultural, requiere la interacción de cardiólogos clínicos o no invasivos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiacos y otros especialistas relacionados. Las guías europeas y americanas enfatizan la implementación de un “Heart Team”, en el abordaje de pacientes con enfermedad arterial coronaria compleja y extensa, particularmente en pacientes con diabetes mellitus y función ventricular izquierda disminuida3. La elección entre tratamiento médico, intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass coronario como estrategia preferida depende del balance riesgo-beneficio de dichas estrategias. El equipo médico quirúrgico deberá tener en cuenta la anatomía coronaria, la enfermedad subyacente, la edad, las comorbilidades, las preferencias del paciente y la experiencia del centro o del operador4.

Tipos de estratificación del riesgo
La estratificación del riesgo debe utilizarse únicamente como guía, mientras que el juicio clínico y el diálogo multidisciplinario son primordiales para la toma de decisiones en cada paciente.

A pesar de su utilidad, no existe un único modelo que proporcione una evaluación de riesgo perfecta, ya que todos ellos están limitados por: a) las definiciones específicas y la metodología empleadas; b) la ausencia de variables importantes, como la fragilidad; c) la viabilidad del cálculo; d) la imposibilidad de reflejar todas las variables relevantes a la morbimortalidad, y e) la insuficiente validación externa. La toma de decisiones no debe depender únicamente de las escalas de riesgo, pero estas escalas pueden emplearse para guiar las discusiones multidisciplinarias del “Heart Team” (Tabla 2,3,4)3,4.

Tabla 2. Recomendaciones sobre los criterios empleados para la elección de la estrategia de revascularización

Tabla 3. Recomendaciones sobre las escalas de riesgo para evaluar resultados a corto plazo (Mortalidad intrahospitalaria o a 30 días)

Tabla 4. Recomendaciones sobre las escalas de riesgo para evaluar resultados a mediano y largo plazo (>= 1 año)

MACCE: Eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares mayores.

Escalas de estratificación de riesgo
Cada escala, tiene ventajas y desventajas, como revisaremos:

· Euroscore:
Escala de 17 varibles clínicas que predice la mortalidad quirúrgica.
--Euroscore aditivo: Asigna un puntaje individual a cada variable clínica, determinando un tercil de riesgo bajo (1-2), intermedio (3 – 5), y alto (>=6). Estudios de validación documentaron que este modelo subestimaba el riesgo en pacientes de alto riesgo6,7.
--Euroscore logístico: Se ha sido sugerido que permite una predicción más exacta dentro del grupo de cirugía de bypass, en particular en pacientes de alto riesgo.
El Euroscore ha sido evaluado también en numerosos estudios de pacientes que recibieron ICP, la mayoría con enfermedad del tronco coronario izquierdo. Kim y col. demostraron que un tercil alto (>=6) fue un predictor independiente de muerte/infarto de miocardio después de la ICP del tronco coronario izquierdo no protegido8. Luego, el estudio Syntax estableció la utilidad del Euroscore tanto para CABG como para ICP9. Por tanto, independientemente de la severidad de la enfermedad, en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo tratados con ICP o CABG, el Euroscore (aditivo o logístico) es un predictor independiente de muerte y/o eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en el seguimiento hasta 5 años10-13.
Además, la utilidad del Euroscore ha sido también demostrado en aquellos con enfermedad coronaria que no envuelve el tronco coronario. Serruys y col. demostraron en el estudio Arts II que el Euroscore logístico fue un predictor independiente de MACE a 5 años de seguimiento, en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos14.
En resumen, los hallazgos sugieren que el Euroscore es una herramienta valiosa en la evaluación del riesgo individual previo a la revascularización; sin embargo, como pacientes con un Euroscore alto tienen un riesgo incrementado tanto para ICP como para CABG, este escala tiene un rol limitado en ayudar a seleccionar alguna estrategia específica5.

· Euroscore II:
Es una actualización del Euroscore logístico y usa datos de la práctica quirúrgica contemporánea. Engloba 18 variables, incluyendo parámetros clínicos, laboratoriales, ecocardiográficos, y del procedimiento, siendo una herramenta útil en la predicción del riesgo de muerte intrahospitalaria en candidatos a CABG. La última versión desarrollada del Euroscore II muestra mejor discriminación que las versiones previas del Euroscore y ha sido extensamente validado15. Un metaanálisis de 22 estudios incluyendo 145 592 pacientes que iban a cirugía cardiaca, mostró un buen rendimiento en términos de discriminación y exactitud16.

· STS:
Escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, requiere una colección más amplia de parámetros clínicos. Validado en predecir mortalidad intrahospitalaria o mortalidad y morbilidad a 30 días en pacientes sometidos a CABG o la combinación de CABG y cirugía valvular5,17. Ha diferencia del Euroscore, el STS esta siendo periódicamente recalibrado para asegurar sus resultados sean comtemporáneos. Se ha señalado que esta escala es superior a la escala Euroscore II al compararlas directamente en una cohorte de pacientes sometidos a CABG18; sin embargo, otros estudios han observado un rendimiento similar de ambos modelos19,20. La mortalidad a 30 días es el resultado primario medido, pero la escala también deriva una serie de pronósticos adicionales para diferentes puntos clínicos21.

· NCDR Cath PCI:
Es una de las escalas mas recientes. Su cálculo requiere datos de variables clínicas y del procedimiento que estiman principalmente el riesgo de mortalidad intrahospitalaria o a 30 días de quienes se someten a una ICP. Ha sido desarrollada y validada usando datos de más de 1 000 000 pacientes, presentando alta capacidad discriminatoria, por lo que podría ser una herramienta útil en la evaluación del riesgo del procedimiento22.

· ACEF:
Predice el riesgo por la combinacion de tres variables clínicas (edad, fracción de eyección y creatinina sérica)23. La escala fue inicialmente desarrollada y validada para pacientes que iban a CABG de forma electiva. En un metaanálisis de 22 estudios, el Euroscore y el STS superaron a esta escala en discrimicación24,25. La capacidad de estratificación de riesgo de esta escala también puede ser aplicada en ICP. En el estudio Leaders encontraron que a 1 año de seguimiento pacientes en el tercil más alto tuvieron significativamente mayores tasas de muerte, muerte cardiaca y infarto de miocardio. Adicionalmente, la escala ACEF fue identificada como un predictor independiente de MACE y mortalidad26. A pesar de todo esto, los datos sobre su rol en la estratificación del riesgo son limitados.

· Syntax I:
Es una escala angiográfica, que valora la localización y las características de las lesiones, cuantificando la complejidad de la enfermedad arterial coronaria con un puntaje27,28. Fue usada por primera vez en el estudio Syntax, y posteriormente ha sido calculada en diferentes ensayos clínicos para pacientes electivos y agudos, con enfermedad simple y/o compleja, con seguimiento hasta por 5 años. En todos los estudios, independientemente de la duración del seguimiento o la presentación clínica, un tercil alto ha sido consistentemente asociado con peores resultados, identificando que es un predictor independiente de MACE y/o muerte en pacientes que se someten a ICP. Estos resultados soportan el rol de la escala Syntax como predictor para pacientes que se someten a ICP, mientras que no se ha demostrado una relación similar para pacientes tratados con CABG. En el estudio Syntax la tasa de eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares mayores (MACCE) a 4 años de seguimiento en pacientes con enfermedad de tres vasos/tronco coronario izquierdo sometidos a ICP fue de 28.6%, 32% y 40.1% para los terciles bajo, intermedio, alto respectivamente; lo cual contrasta con las tasas entre los pacientes sometidos a CABG de 26.1%, 21.5%, y 23.6%. Esta relación relativamente plana entre los pacientes que van a CABG es algo esperado debido a que las anastomosis son insertadas distalmente a la enfermedad coronaria y por lo tanto la complejidad de la enfermedad subyacente no juega un rol importante en los pacientes quirúrgicos, como si lo hace en los pacientes tratados por ICP. Desde una perspectiva clínica estos resultados sugieren que pacientes con un Syntax alto tienen significativamente mejores resultados y menor riesgo de eventos siguiendo CABG comparado con aquellos que van a ICP, y esto ha sido recogido en las recomendaciones de revascularización de las guías actuales (Tabla 5)9,12,13,29-33.

Tabla 5. Recomendaciones actuales sobre las estrategias de revascularización según Syntax

TCI= Tronco coronario izquierdo. ICP= Intervención coronaria percutánea. ESC= Sociedad Europea de Cardiología. ACC= Colegio Americano de Cardiología. AHA= Asociación Americana del Corazón. CABG= Cirugía de bypass coronario.

· Syntax residual:
El objetivo de la revascularización miocárdica es minimizar la isquemia residual. El Syntax residual se calcula tras restar la puntuación de cada lesión tratada mediante ICP con éxito de la puntuación inicial. Es útil para cuantificar la carga y la complejidad de la enfermedad coronaria residual después de una ICP y es un predictor independiente de eventos isquémicos a 1 año, incluyendo mortalidad34. En el estudio Syntax, pacientes con un score residual > 8 tuvieron una mortalidad por todas las causas de 35.3% a 5 años y fue un factor independiente. Esto tiene importantes implicaciones para la práctica clínica, en pacientes con enfermedad multivaso en quienes se espera conseguir una revascularización incompleta con ICP, la cirugía puede ser la estrategia más óptima a largo plazo. Capodanno y col., demostraron el valor pronóstico del syntax residual como un predictor independiente de muerte tras la ICP del tronco coronario izquierdo. Por lo tanto, el Syntax residual puede asistir para evaluar la importancia de implementar una estrategia específica y factible que nos permita conseguir una revascularización completa35.

· Syntax funcional:
El Syntax funcional evalua el impacto en la carga total isquémica de las diferentes estenosis coronarias usando información de las medidas de reserva fraccional de flujo (FFR). En el cálculo del Syntax funcional, solo las lesiones que conllevan isquemia significativa son consideradas, mientras que las estenosis no funcionalmente relevantes son ignoradas. El Syntax funcional superó al Syntax anatómico en pacientes con enfermedad multivaso enrolados en el estudio FAME, con mejor discriminación para eventos cardiacos adversos a un año, reclasificando grupos de mayor riesgo en categorías de menor riesgo sin secuelas adversas36.

· Escalas de riesgo combinadas:
La capacidad predictiva de los modelos de riesgo clínicos y angiográficos es diferente, los modelos angiográficos parecen ser superiores en la predicción de eventos “blandos” como la revascularización, mientras que los modelos clínicos parecen ser superiores en la evaluación de eventos “duros” como la mortalidad. Tomando esto en consideración se ha estimulado el desarrollo de nuevos modelos de riesgo que combinan variables clínicas y angiográficas en uno solo con el objetivo de desarrollar un método más efectivo para la estratificación de riesgo5.

-- Euroscore – Syntax: Clasificación de riesgo global
El Euroscore y el Syntax score son actualmente los modelos de riesgo más extensamente estudiados. La combinación de ambos modelos podría aprovechar los aspectos positivos de cada uno, es decir, la capacidad del Euroscore para identificar pacientes de alto riesgo de eventos adversos independientemente de la modalidad de tratamiento, y la capacidad de la escala Syntax para estratificar el riesgo en aquellos que van a ICP. El modelo más promisorio de combinación a la fecha ha sido descrito por Capodano y col., quienes desarrollaron la clasificación de riesgo global. Este modelo categoriza los pacientes en bajo, medio y alto riesgo usando el Euroscore aditivo, el cual es subdividido como bajo (0 – 2), intermedio (3 – 5) y alto riesgo (>=6), y la escala syntax que es subdividida en terciles bajo (< 22), intermedio (22 – 32) y alto (> 32) (Tabla 6)37.

Tabla 6. Escala Euroscore – Syntax

En el estudio Cuztomize a 2 años de seguimiento, las tasas de muerte cardiaca fueron 1.6%, 16% y 31.4% en los respectivos grupos de riesgo. Además, se demostró una discriminación superior de esta escala en la predicción de mortalidad intrahospitalaria y a 2 años, cuando se comparó con otras escalas de riesgo, como el Euroscore y el Syntax38. Datos adicionales hacen referencia que esta escala mejora sustancialmente la identificación de pacientes de bajo riesgo que podrían ser tratados de forma segura y eficaz con ICP o CABG (Figura 1)39.

Figura 1. Algoritmo de manejo propuesto, según la clasificación global de riesgo, para la enfermedad del tronco coronario izquierdo y tres vasos

ICP: intervención coronaria percutánea. CABG: Cirugía de bypass.

--Syntax II:
Es una escala derivada del estudio Syntax que incluye además de la puntuación angiográfica, la edad, depuración de creatinina, fracción de eyección, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, presencia de enfermedad del tronco coronario izquierdo y sexo femenino. Este modelo fue validado en el registro Delta y provee la mortalidad esperada a 4 años para cirugía bypass e ICP, recomendando individualmente una o ambas estrategias en base a la mortalidad a largo plazo. Es una herramienta valiosa para la toma de decisiones, sin embargo esta escala se ha estudiado menos, y el hecho de que fuera incapaz de predecir los resultados del estudio EXCEL ha suscitado dudas3,40.

Revascularización completa
En el estudio SYNTAX, la revascularización anatómica completa se definió como una ICP o cirugía bypass de todos los vasos epicárdicos con diámetro ≥ 1,5 mm y una reducción luminal ≥ 50% en al menos 1 proyección angiográfica. Metaanálisis revelaron tasas de mortalidad, infarto de miocardio y nueva revascularización más bajas mediante la revascularización completa comparada con la revascularización incompleta, siendo el beneficio de la revascularización completa independiente de la modalidad de tratamiento. La revascularización completa funcional se alcanza cuando todas las lesiones que causan isquemia en reposo o inducida por estrés reciben tratamiento quirúrgico o percutáneo. El estudio Fame demostró que la selección de las lesiones diana guiada por la relevancia funcional permite obtener mejores resultados a largo plazo comparada con la selección guiada por las características anatómicas. Por el contrario, el estudio Fame 2 demostró que dejar sin tratamiento las lesiones funcionalmente importantes se asocia con altas tasas de reintervenciones. Según los datos de los estudios Fame y Fame 2, la revascularización completa funcional es la estrategia preferida para la ICP1,3.

Inegibilidad quirúrgica
No existe una clara definición objetiva de no elegibilidad para revascularización por cirugía de bypass; los principales criterios asociados son: Malos lechos vasculares , edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar severa, disfunción sistólica severa, malignidad, enfermedad arterial periférica severa, extenso miocardio no viable, calcificación aórtica severa, caquexia, fragilidad, anormalidades hematológicas, enfermedad hepática final, obesidad mórbida, enfermedad cerebrovascular severa, disfunción cognitiva, sangrado gastrointestinal, infección sistémica, anormalidades de la pared torácica, inmunosupresión, e hipertensión pulmonar. Estos factores son asociados a aumento de la mortalidad, y no son representados adecuadamente en los modelos de riesgo comúnmente empleados41.

Figura 2. Algoritmo propuesto en la toma de decisiones por el “Heat Team”

ICP: intervención coronaria percutánea. CABG: Cirugía de bypass.

Tabla 7. Aspectos a considerar para decidir entre ICP o CABG en pacientes con enfermedad multivaso o enfermedad del tronco común izquierdo3

FEVI= Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. ICP: intervención coronaria percutánea. CABG: Cirugía de bypass coronario.

Conclusión

La elección de la estrategia de revascularización, en pacientes enfermedad arterial coronaria estable, es basada en múltiples factores incluyendo características clínicas y anatómicas. La estratificación de riesgo puede facilitar la elección de la mejor estrategia de revascularización miocárdica por el equipo médico quirúrgico. La escala Syntax I, Syntax II, el Euroscore II y el STS juegan un rol importante en guiar la toma de decisiones clínicas, especialmente en enfermedad del tronco coronario izquierdo o multivaso, pero no debe ser usadas como sustituto del juicio clínico. Se debe priorizar la revascularización completa al momento de considerar una estrategia sobre otra. Estudios de validación e integración de las escalas de riesgo y ensayos adicionales sobre revascularización hidrida son necesarios a futuro.

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