ARTÍCULO ORIGINAL
Revista Peruana de Investigación en Salud, ISSN: 2616 - 6097 https://doi.org/10.35839/repis.7.1.1680
Predictores de mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Colombia: Un estudio de casos y controles
Mortality predictors in patients with chronic obstructive pulmonary disease in Colombia: A case-control study
Mariana Blanco-Betancur1, Natalia Clavijo-Lozano2,a, Manuel A. Martínez-Muñoz1, Juan Orozco-Hernández1,2,4,b, Manuel Pacheco-Gallego3, José Babativa-Marquez4, Angela Piamba-Valencia5, Christian Burbano-Gómez5, Maria Rey-Guerra1, Jorge Sánchez-Duque2,5,c
1Grupo de Investigación Epidemiología, Salud y Violencia. Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Risaralda, Colombia.
2Grupo de Investigación GeriaUNAL – GRIEGO. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C., Colombia.
3División de Neumología, Clínica Comfamiliar - Departamento de Medicina Interna, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Risaralda, Colombia.
4Maestría en Epidemiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Fundación Universitaria del Área Andina. Bogotá, Cundinamarca, Colombia.
5UGrupo de investigación Salud, Familia y Sociedad. Departamento de Medicina Social y Salud Familiar, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Cauca, Colombia.
aResidente de Medicina Interna; bResidente de Neurología; cResidente de Geriatría.
Corresponding author: E-mail:mariana.blanco@utp.edu.co
Orcid ID: Blanco-Betancur M.:https://orcid.org/0000-0002-0666-8701
Clavijo-Lozano N.: https://orcid.org/0000-0002-3607-3311
Martínez-Muñoz M.A.: https://orcid.org/0000-0001-8690-7794
Orozco-Hernández J.P.: https://orcid.org/0000-0002-7089-7824
Pacheco-Gallego M.C.: https://orcid.org/0000-0001-6783-1608
Babativa-Marquez J.G.: https://orcid.org/0000-0002-4989-7459
Piamba-Valencia A.M.: https://orcid.org/0000-0001-9694-7546
Burbano-Gómez C.E.: https://orcid.org/0000-0001-5499-423X
Rey-Guerra M.A.: https://orcid.org/0000-0003-2787-1466
Sánchez-Duque J.A.: https://orcid.org/0000-0002-8913-7729
Recibido: 12 de diciembre de 2022
Aprobado: 07 de febrero de 2023
En línea: 03 de marzo de 2023
Resumen
Objetivo. El objetivo del estudio fue explorar variables predictivas de mortalidad en pacientes con EPOC de Colombia. Materiales y métodos. Estudio de casos y controles, en pacientes mayores de edad, con diagnóstico de EPOC, atendidos en la clínica “Comfamiliar”, Risaralda, del 1 de enero de 2015 a 31 de diciembre de 2018. Se denominó caso a pacientes fallecidos y el grupo control fueron los supervivientes. Se utilizó un instrumento de recolección de datos validado por juicio de expertos. Se realizó un análisis multivariado de tipo regresión logística y posteriormente análisis post modelamiento para su validación. Los análisis fueron realizados en Stata 14, versión oficial. Se considero significativo con p valor < 0,05. El proyecto fue aprobado por el comité de bioética de la clínica Comfamiliar. Resultados. Se incluyeron 230 pacientes con diagnóstico de EPOC. La tasa de mortalidad fue de 10%, por lo que se contó con 23 casos. En el análisis multivariado, los factores predictores de mortalidad fueron la Enfermedad Renal Crónica (ERC) (OR: 8,2, IC: 2,3-29,2, p = 0,001), presencia de exacerbación severa el último año (OR: 7,4, IC: 2,6-20,8, p < 0,001), y la hemoglobina en rangos adecuados (Hb>12 in mujeres/hb>13 in hombres) (OR: 0,82, IC: 0,68-0,99, p = 0,047). Conclusiones. Se observó que la ERC, exacerbaciones severas el último año y valores bajos de hemoglobina predicen la mortalidad en el paciente con EPOC en Colombia.
Palabras clave: EPOC, mortalidad, predicción, supervivencia, insuficiencia respiratoria. (Fuente: DeCS BIREME)
Abstract
Objective. The objective of the study was to explore predictive variables of mortality in patients with COPD in Colombia. Materials and methods. Case-control study, in adult patients, diagnosed with COPD, treated at the clínica Comfamiliar, Risaralda, from January 1, 2015 to December 31, 2018. Deceased patients were called cases, and the control group was survivors. A data collection instrument validated by expert judgement was used. A multivariate logistic regression analysis was performed, followed by post-modeling analysis for validation. The analyzes were carried out in Stata 14, official version. It was considered significant with p value < 0.05. The project was approved by the bioethics committee of the clínica Comfamiliar. Results. 230 patients with a diagnosis of COPD were included. The mortality rate was 10%, for which there were 23 cases. In the multivariate analysis, the predictors of mortality were Chronic Kidney Disease (CKD) (OR: 8.2, CI: 2.3-29.2, p = 0.001), presence of severe exacerbation in the last year (OR: 7.4, CI: 2.6-20.8, p < 0.001), and hemoglobin in adequate ranges (Hb>12 in women/hb>13 in men) (OR: 0.82, CI: 0.68-0.99, p = 0.047). Conclusions. It was observed that CKD, severe exacerbations in the last year, and low hemoglobin values predict mortality in COPD patients in Colombia.
Keywords: COPD, mortality, prediction, survival, respiratory insufficiency. (Source: MeSH BIREME)
Introducción
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una entidad prevalente y multifactorial, con alta carga de morbimortalidad y costos para el sistema de salud, que suele asociarse al consumo de tabaco y a la contaminación ambiental(1). Actualmente, la EPOC ocupa el quinto lugar en términos de carga de enfermedad y el tercer lugar en mortalidad global(1,2).
Dadas las implicaciones en salud pública atribuibles a la EPOC, el interés global por identificar factores de riesgo (predictores) de hospitalización y mortalidad han llevado a la descripción de la edad(3-5), la oxigenoterapia(3,5,6), número de exacerbaciones(4,7-10), presencia de comorbilidades(7,8), índice de masa corporal (IMC)(7,8,11), disnea(4), hipoxemia(4,5,6), volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1)(4,8,12), la capacidad máxima de ejercicio(8,13), función renal(14) y anemia(15-17) como principales factores predictores. Adicionalmente, se han desarrollado varias reglas de predicción clínica de mortalidad o exacerbación, entre ellas, la más utilizada a nivel mundial es el índice BODE, el cual incluye el IMC, la obstrucción, la disnea y la capacidad de ejercicio(18). Otros modelos multidimensionales incluyen al índice DOSE(19), ADO(20) y SAFE(21).
Sin embargo, la evidencia científica reporta evidencia contradictoria(22) en el comportamiento de las variables predictoras de mortalidad, así como, en la significancia estadística de los índices predictores (23). Comprendiendo que Colombia tiene una prevalencia de EPOC del 8,9%, que los factores predictores de mortalidad pueden ser diferentes en países de altos y bajos ingresos, y que no se han realizado estudios que busquen identificar variables predictoras de mortalidad en EPOC en nuestra población, se decidió realizar este estudio cuyo objetivo fue desarrollar un modelo pronóstico de mortalidad en pacientes con EPOC de Colombia.
Material y métodos
Diseño de estudio. Se realizó un estudio observacional de tipo analítico, de casos y controles.
Población de estudio. La población estudiada fue establecida según los siguientes criterios. Criterios de inclusión: 1) pacientes mayores de edad, 2) con diagnóstico de EPOC confirmado por espirometría, 3) atendidos en la clínica Comfamiliar Risaralda, 4) del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2018. Se excluyeron pacientes que no tenían una historia clínica completa para extraer la información. Los pacientes que fallecieron durante el estudio fueron clasificados como casos, se utilizaron certificados de defunción hospitalarios y llamadas telefónicas para obtener la información del fallecimiento. El grupo control fue conformado por aquellos pacientes supervivientes durante el tiempo del estudio. La cobertura de la investigación se enfocó en el censo de pacientes con diagnóstico confirmado de EPOC de la clínica Comfamiliar Risaralda.
Muestra y muestreo. Se calculó un tamaño de muestra ajustado a la variable mortalidad(19) con los siguientes parámetros: proporción de casos, 26%; 4 controles por caso; odds ratio a detectar: 7,0; poder, 0,8; confianza 95%. Estos cálculos identificaron que eran necesarios 23 casos y 92 controles, para la selección de los pacientes no se aplicaron mecanismos de aleatorización. Se utilizaron las recomendaciones de STROBE para el reporte de estudios observacionales(24).
Variables. Se obtuvieron las siguientes variables de relevancia en esta población:
Procedimientos. Se obtuvo información de las historias clínicas digitales de Clínica Comfamiliar de pacientes vinculados al programa programa de enfermedades pulmonares quienes tuvieran un diagnóstico de EPOC según códigos del CIE-10. Cada historia clínica fue analizada individualmente por el equipo de investigación y catalogada con el uso de una hoja de recolección de datos para controlar sesgos de selección y de información. Aquellas variables con una ausencia de datos del 20% o mayor se excluyeron del análisis del estudio.
Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se analizaron a través del cálculo de medidas descriptivas como la media, mediana y rango intercuartílico. Para variables cualitativas, se calcularon estadísticos descriptivos a partir de frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre las medias de las variables continuas se realizaron mediante la prueba t de Student de acuerdo a si presentaban una distribución normal según la prueba de Shapiro-Wilk/Kolmogorov Smirnov. Las variables continuas con distribución no normal se compararon mediante la prueba de la mediana (Mann Whitney U test). La comparación de proporciones se realizó con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Todas las comparaciones se realizaron con un nivel de significancia del 5%.
Se llevó a cabo un modelo multivariado tipo regresión logística con los posibles factores predictores según la literatura y aquellos con una asociación estadística en el análisis bivariado con valor p < 0.01, para lo cual, se utilizó la metodología de pasos sucesivos para el ajuste del modelo. Asimismo, se evaluaron los supuestos de homocedasticidad (prueba de Levene y gráficos de residuales vs valores predichos), pruebas de normalidad y prueba de independencia (Durbin-Watson, la cual se interpreta así: si d< 1,18 se rechaza la H0, d>1,4 no se rechaza, entre 1,18 y 1,4 no concluyente), mientras que el supuesto de multicolinealidad se verificó usando el factor de inflación de varianza (mayor a 10 define problema de multicolinealidad). Se calcularon los odds ratios (OR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Además, la validación interna del modelo multivariado (análisis postmodelación), se evaluó con el número de los correctamente clasificados por el modelo y el área bajo la curva (AUC) de característica operativa del receptor (ROC) para evaluar la discriminación, asimismo, realizamos la prueba de Hosmer-Lemeshow para la calibración. Se utilizó el paquete estadístico STATA v.14 licenciado para el análisis de los datos.
Aspectos éticos. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Bioética de la Clínica Comfamiliar, como un estudio «sin riesgo» de acuerdo con la resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de Colombia y acorde con la declaración de Helsinki.
Resultados
Descripción general
Se incluyeron doscientos treinta (n=230) pacientes con diagnóstico de EPOC en el estudio. El 54% de los pacientes fueron de sexo masculino y la edad media fue de 72 ± 10 años con un mínimo de 44 años y un máximo de 99 años. Un alto porcentaje de pacientes no tenía antecedentes de tabaquismo (n= 58; 25%). El tipo más frecuente de exposición a biomasa fue el humo de leña (n= 46; 20%). La mayoría de los pacientes tenían ≥ 3 comorbilidades (n= 149, 66%) y casi la mitad de los pacientes estaban en el grupo GOLD C / D (n= 107; 46%). Veintitrés pacientes (10%) fallecieron (casos) mientras que doscientos siete pacientes (90%) no tuvieron este desenlace (controles).
Comparación de variables numéricas entre casos y controles
Aunque no hubo diferencias entre la edad de los casos y los controles (p=0,24), los casos presentaron mayor número de exacerbaciones severas en el último año que los controles (1 [exacerbación en casos] vs 0 [exacerbación en controles]; p< 0,001), tuvieron una menor supervivencia (38 vs 53 meses; p< 0,001), un menor recuento de eosinófilos periféricos (80 vs 200; p=0,005), una hemoglobina más baja (12,4 vs 14,0; p=0,005) y un menor porcentaje de hematocrito (40 vs 42; p=0,037) (Tabla 1).
Table 1: Análisis de variables continúas en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (comparación de características de los pacientes).
| Casos (n=23) | Controles (n=207) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años), media (DE) | 74 ± 10 | 72 ± 10 | 0,243* |
| Número de exacerbación general, mediana (RIC) | 1 (0-2) | 1 (0-2) | 0,214† |
| Número de exacerbaciones severas, mediana (RIC) | 1 (0-1) | 0 (0-0) | < 0,001† |
| Número de comorbilidades, mediana (RIC) | 3 (2-6) | 3 (2-5) | 0,214† |
| Tiempo de supervivencia (meses), mediana (RIC) | 38 (29-47) | 53 (51-54) | < 0,001† |
| IMC, mediana (RIC) | 22 (20-26) | 24 (22-28) | 0,116† |
| Paquete/año, mediana (RIC) | 40 (30-50) | 35 (20-50) | 0,393† |
| Número de inhaladores en uso, mediana (RIC) | 3 (3-4) | 3 (2-4) | 0,103† |
| Número de medicamentos en uso, mediana (RIC) | 4 (3-7) | 4 (3-6) | 0,393 |
| FEV1 predicho (%), mediana (RIC) | 39 (26-53) | 47 (37-61) | 0,059† |
| CVF predicho (%), mediana (RIC) | 63 (53-67) | 70 (56-78) | 0,189† |
| 6MWT (metros), media (DE) | 319 ± 96 | 356 ± 121 | 0,380* |
| pO2 (mmHg), mediana (RIC) | 56 (43-65) | 58 (46-67) | 0,735† |
| pCO2 (mmHg), mediana (RIC) | 44 (38-69) | 41 (36-48) | 0,119† |
| Recuento de leucocitos (cells/mm3), mediana (RIC) | 10100 (7730-13300) | 8330 (6990-10110) | 0,054† |
| Recuento de eosinófilos (cells/mm3), mediana (RIC) | 80 (10-210) | 200 (100-350) | 0,005† |
| Hemoglobina (g/dL), mediana (RIC) | 12,4 (9,9-13,9) | 14,0 (12,6-15,5) | 0,005† |
| Hematocrito (%), mediana (RIC) | 40 (33,4-42,8) | 42,5 (38-46.5) | 0,037† |
| Creatinina (mg/dl), mediana (RIC) | 0,97 (0,67-1,42) | 0,9 (0,74-1,08) | 0,337† |
| TFG estimada (ml/min/1,73 m2), mediana (RIC) | 82 (51-103) | 88 (71-101) | 0,468† |
Factores de riesgo para Mortalidad
Las siguientes variables fueron identificadas como factores de riesgo de mortalidad: enfermedad renal crónica (OR: 4,8; IC: 1,3-15,6; p=0,001), clasificación muy severa (OR: 4,1; IC: 1,1-13,3; p=0,005), anemia (OR: 4,1; IC: 1,5-11,1; p< 0,001), arritmia cardiaca (OR: 3,9; IC: 1,1-12,2; p=0,006), necesidad de oxigenoterapia (OR: 3,8; IC: 1,4-11,4; p=0,002), falla cardiaca (OR: 3,5; IC: 1,1-9,9; p=0,005), grupo GOLD-D (OR: 2,8; IC: 1,0-7,6; p=0,018) y grupo GOLD-C (OR: 2,6; IC: 0,9-7,2; p=0,031) (Tabla 2).
Table 2. Análisis de variables categóricas (factores de riesgo y de protección de la mortalidad global en el análisis univariable)
| Casos (n=23), n (%) | Controles (n=207), n (%) | OR | IC 95% | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Factor Protector | |||||
| Grupo GOLD B | 2 (9) | 72 (34) | 0,17 | 0,01-0,75 | 0,010 |
| Factor de Riesgo | |||||
| Enfermedad Renal Crónica | 6 (26) | 14 (7) | 4,8 | 1,34-15,62 | 0,001 |
| Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar | 3 (13) | 7 (3) | 4,2 | 0,65-20,53 | 0,031 |
| Muy Severo (VEF1 < 30% predicho) | 6 (26) | 17 (8) | 4,1 | 1,16-13,30 | 0,005 |
| Anemia* | 12 (52) | 43 (21) | 4,1 | 1,55-11,12 | <0,001 |
| Arritmia cardiaca | 6 (26) | 17 (8) | 3,9 | 1,11-12,27 | 0,006 |
| Oxígeno suplementario | 16 (70) | 77 (37) | 3,8 | 1,40-11,45 | 0,002 |
| Falla cardiaca | 8 (34) | 27 (13) | 3,5 | 1,17-9,91 | 0,005 |
| Grupo GOLD D | 10 (43) | 46 (22) | 2,8 | 1,02-7,66 | 0,018 |
| Grupo GOLD C | 9 (39) | 42 (20) | 2,6 | 0,92-7,21 | 0,031 |
| Sexo masculino | 17 (73) | 107 (52) | 2,6 | 0,94-8,5 | 0,042 |
Factores protectores para Mortalidad
Solo se identificó un factor protector en el análisis: grupo GOLD-B (OR: 2,6; IC: 0,9-8,5; p=0,042). Otras variables analizadas se pueden observar en la Tabla 3.
Table 3.Otras variables analizadas que no resultaron estadísticamente significativas
| Casos (n=23), n (%) | Controles (n=207), n (%) | OR | IC 95% | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Residencia rural | 1 (4) | 12 (6) | 0,7 | 0,01-5,41 | 0,76 |
| Estado civil: casado | 10 (43) | 79 (38) | 1,08 | 0,40-2,82 | 0,86 |
| Estado civil: soltero | 8 (35) | 41 (20) | 1,9 | 0,66-5,26 | 0,15 |
| Grupo GOLD A | 1 (4) | 41 (20) | 0,18 | 0,004-1,24 | 0,07 |
| Obesidad (IMC≥ 30 kg/m2) | 5 (22) | 33 (16) | 1,4 | 0,39-4,47 | 0,47 |
| Desnutrición (IMC<18.5 kg/m2) | 3 (13) | 8 (4) | 3,7 | 0,58-17,0 | 0,05 |
| Hipertensión arterial | 14 (61) | 112 (54) | 1,3 | 0,50-3,61 | 0,53 |
| Diabetes Mellitus Tipo 2 | 3 (13) | 32 (15) | 0,8 | 0,14-3,01 | 0,75 |
| Apnea obstructiva del sueño | 1 (4) | 29 (14) | 0,2 | 0,006-1,87 | 0,19 |
| Hipotiroidismo | 3 (13) | 51 (24) | 0,4 | 0,08-1,64 | 0,21 |
| Dislipidemia | 2 (9) | 57 (27) | 0,2 | 0,02-1,08 | 0,05 |
| Osteoporosis | 2 (9) | 25 (12) | 0,6 | 0,07-3,13 | 0,63 |
| Enfermedad coronaria | 6 (26) | 28 (14) | 2,2 | 0,66-6,64 | 0,10 |
| Hipertensión pulmonar | 3 (13) | 10 (5) | 2,9 | 0,48-12,72 | 0,10 |
| Evento cerebrovascular isquémico | 1 (4) | 6 (3) | 1,5 | 0,03-13,44 | 0,70 |
| Cáncer (cualquiera) | 4 (17) | 17 (8) | 2,3 | 0,52-8,25 | 0,14 |
| Cáncer pulmonar | 3 (13) | 9 (4) | 3,3 | 0,52-14,59 | 0,07 |
| Síndrome Asma-EPOC | 4 (17) | 39 (18) | 0,9 | 0,21-2,94 | 0,86 |
| Bronquitis crónica (fenotipo) | 5 (21) | 66 (31) | 0,5 | 0,16-1,75 | 0,31 |
| Enfisema (fenotipo) | 8 (34) | 57 (27) | 1,4 | 0,48-3,75 | 0,46 |
| Tabaquismo activo | 4 (17) | 31 (15) | 1,1 | 0,27-3,91 | 0,76 |
| Ex Tabaquismo | 21 (91) | 151 (73) | 3,9 | 0,89-35,18 | 0,05 |
| Exposición a humo de biomasa | 7 (30) | 86 (41) | 0,6 | 0,20-1,66 | 0,30 |
| Radiografía de tórax anormal | 21 (91) | 158 (76) | 3,7 | 0,54-159,29 | 0,17 |
| Vacunación de influenza | 13 (56) | 118 (57) | 0,9 | 0,36-2,56 | 0,92 |
| Vacunación para Pneumococcus | 6 (26) | 58 (28) | 0,9 | 0,27-2,56 | 0,84 |
| Eosinofilia (≥300 células/mL) | 4 (17) | 62 (29) | 0,4 | 0,11-1,51 | 0,18 |
| Glucocorticoide inhalado (ICS) | 18 (78) | 122 (58) | 2,5 | 0,85-8,94 | 0,07 |
| ICS + LABA | 3 (13) | 31 (15) | 0,8 | 0,15-3,13 | 0,80 |
| LABA+LAMA | 4 (17) | 53 (25) | 0,6 | 0,14-1,96 | 0,38 |
Análisis multivariado
Se realizó una regresión logística de los factores de riesgo previamente reportados para mortalidad y otras variables disponibles en la población de este estudio. Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal, numero de comorbilidades, VEF1, 6MWT, arritmia cardiaca, trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar, oxigenoterapia, falla cardiaca, enfermedad renal crónica, hemoglobina, clasificación GOLD, y numero de exacerbaciones severas. Tres de estas variables se asociaron con la mortalidad: enfermedad renal crónica (OR: 8,2; IC: 2,3-29,2; p = 0,001), exacerbación severa en el último año (OR: 7,4; IC: 2,6-20,8; p < 0,001), y hemoglobina en rangos adecuados (OR: 0,82; IC: 0,68-0,99; p = 0,047) (Tabla 4).
Table 4.Análisis multivariado de los predictores de mortalidad en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
| β | Error estándar | Test de Wald | OR, IC 95% | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad Renal Crónica | 2.107 | 0,647 | 3,26 | 8,2, (2,3-29,2) | 0,001 |
| Exacerbación Severa/Último año | 2.013 | 0,523 | 3,85 | 7,4, (2,6-20,8) | <0,001 |
| Hemoglobina | -0,189 | 0,095 | -1,98 | 0,82, (0,68-0,99) | 0,047 |
En este modelo pronóstico, el AUC fue de 0,83 (IC 95: 0,74-0,91), con el 82% de los pacientes correctamente clasificados con una especificidad del 83%. La prueba de Hosmer-Lemeshow no mostró diferencias entre los datos esperados y los observados (p = 0,58). No se presentó ausencia de datos de las variables predictoras o el desenlace que pudieran afectar el resultado.
Discusión
En nuestro conocimiento, este es el primer estudio de análisis de predictores de mortalidad en esta población realizado en Colombia. Este estudio se exploró la influencia de diferentes características clínicas y sociodemográficas en la mortalidad de pacientes con EPOC de un centro de referencia en Colombia, dónde se encontraron características similares a las descritas en la literatura científica internacional.
En nuestra población la terapia farmacológica se encuentra optimizada a la luz de las guías actuales basadas en la evidencia para el tratamiento para la EPOC. Los pacientes no supervivientes (casos) presentaron un menor recuento de eosinófilos periféricos a comparación de los supervivientes (controles), este hallazgo ha sido reportado por Rahimi-Rad et al.(25) en 100 pacientes con exacerbación de la EPOC, observó que la eosinopenia estaba asociada a mayor mortalidad intrahospitalaria (27 versus 7%, p=0,006). Se ha propuesto que la eosinopenia es un resultado de la destrucción celular que ocurre en la sepsis, la supresión de la maduración de eosinófilos en médula ósea, y el incremento de hormonas como el cortisol y la epinefrina(26).
En cuanto a los factores protectores de mortalidad en la EPOC, en nuestro estudio el único factor asociado fue el tener clasificación GOLD grupo B, resultado que es consistente con lo reportado por Gedebjerg et al.(27) quien realizó un estudio de cohorte con 33765 pacientes con EPOC de hospitales en Dinamarca, donde se observó que entre mayor sea el grupo GOLD, mayor el riesgo de mortalidad, desde el grupo A (mortalidad general: 10%) hasta el grupo D (mortalidad general: 36,9%). Esto es evidente ya que es una clasificación basada en el estado clínico respiratorio y el número de exacerbaciones que haya presentado el paciente, las cuales se han identificado previamente como predictores de mortalidad(8,10,28).
Por otra parte, dentro de los factores de riesgo de mortalidad identificados se encuentra la exacerbación severa, el cual ha sido reportado por otros autores previamente. El estudio de Soler-Cataluña et al.(10) incluyó 304 pacientes con EPOC en un estudio de cohorte prospectiva en España con seguimiento a 5 años, donde se identificó como a las exacerbaciones severas (o requerir ingreso hospitalario) como predictor independiente de mortalidad, siendo el mayor predictor del análisis aquellos pacientes que tuvieron tres o más exacerbaciones severas (Hazard ratio (HR): 4,13; IC: 1,80-9,4; p=0,003). Algunos otros estudios han apoyado esta asociación, uno de ellos fue el estudio de Almagro et al.(29) el cual, identificó que la readmisión luego de hospitalización por EPOC se asociaba a mayor mortalidad, luego de ajustar por posibles variables confusoras.
También, el estudio de Cardoso et al.(28) con 96 pacientes con EPOC en Portugal, identificó en el análisis multivariado el antecedente de exacerbación como predictor de mortalidad o readmisión a 5 años (OR:2,26; IC: 1,18-4,30; p=0,013). Asimismo, el estudio de Moll et al(5)., realizó un estudio utilizando Machine Learning para establecer los predictores de mortalidad en pacientes de 2 ensayos clínicos (2632 pacientes del COPDGene y 1268 del ECLIPSE), donde se identificó las exacerbaciones severas como un importante predictor de este desenlace (HR: 1,33; IC: 1,05-1,7). Estos resultados dan un mayor soporte y evidencia a la exacerbación como predictor de mortalidad, siendo mayor el riesgo si requiere hospitalización y si presenta un mayor número.
En cuanto a la enfermedad renal crónica, esta comorbilidad también fue identificada como predictor independiente de mortalidad en este estudio, siendo un predictor reportado previamente en la literatura de mortalidad de cualquier causa y de causa cardiovascular en pacientes sin EPOC(30). Cabe destacar que varios de los estudios reportados de predicción de mortalidad en EPOC no han incluido las pruebas de función renal (creatinina o cistatina C) o la comorbilidad de enfermedad renal dentro de sus análisis, lo cual ha generado un sesgo de información(31-33). El estudio de cohorte retrospectivo de Morasert et al.(14) realizado con 358 pacientes con EPOC exacerbado en Tailandia, encontró que el valor de la creatinina mayor o igual a 1,5 mg/dL se comportó como un predictor de mortalidad intrahospitalaria independiente (HR: 2,08; IC:1,17-3,70; p=0,013).
Finalmente, la hemoglobina se comportó como un predictor independiente de mortalidad en los pacientes con EPOC actuando como un factor protector entre mayor nivel de hemoglobina presente el paciente. Hallazgo similar al estudio de Ittchayen et al.(17) el cual incluyó 70 pacientes de la India con EPOC exacerbados en la unidad de cuidado intensivo, y observaron que la anemia fue un predictor independiente de mortalidad (HR: 3,16; IC: 1,51–6,6; p=0,002). Asimismo, el estudio de Cote et al.(16) realizado en una cohorte de 683 pacientes con EPOC observó que los pacientes no-supervivientes presentaron niveles de hemoglobina más baja a comparación de los supervivientes (14,6 versus 14,2; p=0,002), además aquellos pacientes anémicos presentaron menor tiempo de supervivencia (49 versus 74 meses; p< 0,01). En los pacientes con EPOC es frecuente el hallazgo de policitemia, sin embargo la anemia ha reportado prevalencias más altas entre 8 a 17%(16), siendo en nuestro estudio una prevalencia mayor (31%). La anemia es un hallazgo complejo ya que puede ser multifactorial, debido a anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de vitaminas, por enfermedad crónica, asociada a las comorbilidades y al tratamiento(34,35).
Como limitaciones, este estudio tuvo un sesgo de selección por incluir pacientes de un único centro de referencia dificultando la extrapolación de resultados. También se reconoce el desbalance entre el número de casos y controles, el cual fue controlado por medio de un análisis multivariado para ajustar los confusores conocidos que pudieran afectar la confiabilidad de los resultados. Como fortalezas destacamos un reducido sesgo de información debido a la alta calidad en la diligencia de las historias clínicas, un amplio número de pacientes incluidos y el uso de un análisis estadístico sólido para el control de posibles factores de interacción lo cual aumenta la confiabilidad de nuestros resultados. Recomendamos la construcción estudios multicéntricos robustos de factores predictores de mortalidad y hospitalización que contribuyan a la construcción de programas de seguimiento y control, no sólo en pacientes tratados en servicios de alta complejidad, sino también, en atención primaria(36-39).
Conclusiones
Los hallazgos de este estudio sugieren que la enfermedad renal crónica, la exacerbación severa y la hemoglobina baja son predictores de mortalidad en los pacientes con EPOC. Por lo tanto, la identificación oportuna de estos predictores por parte de los médicos de atención primaria y especialistas es ideal estratificar el riesgo y el manejo de estos pacientes, con el propósito de proveer un cuidado multidisciplinario, optimizar el manejo médico y/o realizar intervenciones médicas oportunas según las guías de práctica clínica para reducir el riesgo de mortalidad como el cese de tabaquismo, el uso de inhaladores de larga acción con o sin glucocorticoides inhalados, oxigenoterapia, la cirugía de reducción de volumen pulmonar y el trasplante pulmonar que podría incrementar la supervivencia.
Contribución de los autores
1. Concibió la idea del manuscrito: Orozco, Pacheco, Babativa, Sánchez.
2. Realizó los análisis del estudio: Martínez, Orozco, Pacheco, Babativa, Sánchez.
3. Escribió el primer borrador del artículo: Blanco, Clavijo, Orozco, Piamba, Burbano, Rey
4. Metodología: Blanco, Clavijo, Martínez, Orozco, Babativa, Sánchez
5. Recolección de datos: Blanco, Clavijo, Piamba, Burbano, Rey
6. Realizó la edición crítica: Blanco, Clavijo, Martínez, Orozco, Pacheco, Babativa, Piamba, Burbano, Rey.
7. Acepto el contenido final: Blanco, Clavijo, Orozco, Martínez, Pacheco, Babativa, Piamba, Burbano, Rey, Sánchez.
8. Aprobaron versión para publicación: Blanco, Clavijo, Martínez, Orozco, Pacheco, Babativa, Piamba, Burbano, Rey, Sánchez.
Agradecimientos
A la Clínica Comfamiliar por el apoyo no financiero para la realización del presente trabajo de investigación. A la Universidad Tecnológica de Pereira y a la Fundación Universitaria del Área Andina por su apoyo en la parte estadística.
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